1. 사업장 개요

사 업 장 명		대 표 자
소 재 지		사업장관리번호
업 종	(근로자수: )	전 화 번 호
생 산 품 목
현안 문제점 및 특이사항

2. 공통 점검사항

관리감독자 지정여부		작업전후 점검여부
협력업체수 (업체명)	(예시) 2개 ( OO산업(주), OO건설)
협력업체에 대한 안전보건 지원사항
비상연락체제 정비 등 비상계획 수립 상태

3. 안전상의 조치

점검 사항	법 위반 사항	개선내용
o 작업장 등의 안전기준
o 기계․기구 기타 설비 위험 예방 조치
o 폭발․화재 및 위험물 누출에 의한 위험방지 (예방)조치
o 전기에 의한 위험방지 조치
o 중량물 취급시 위험방지 조치
o 도급사업에 있어서의 안전보건 조치
o 기타 안전상의 조치

3. 기타 점검 사항

점검 사항	법 위반 사항	개선내용
o 운전정지된 기계・설비의 이상유무 확인
o 잠금장치, 각종 스위치 차단여부 확인 (기숙사,복지시설 포함)	(예시) 프레스 : 3대 정상차단 (해당장소 : )
o 설비 재가동시 가동전 점검 실시