20  년   xxx 대비

사업장 자체 특별점검 결과

□ 사업장 개요

사업장명		업종		안전보건업무담당자 연락처(휴대전화)
소재지

□ 자체 점검 및 조치 결과

조치	사업장 자체 조치 및 개술지원 요청한 내용
점검내용	* 작성할 내용이 많은 경우는 별지를 활용하시기 바랍니다.
개선조치
작업중지
사용중지
기술지원*

○ 자체 점검 결과는   까지   지청 산재예방지도과로 제출(FAX:          )바랍니다.

○ 사업장 자체적으로 개선하기에 어려운 부분은 안전보건공단으로 기술지원을 요청하시면 적극 지도해 드립니다.