1. 건설현장 개요

현 황									(전화: - )
건설업체명						현 장 명
소 재 지						현장소장
공사기간						공사금액			백만원
상 시 근로자 수						착 공 후 재해자 수			총 명 (사망 : 명, 부상 : 명)
협력업체수						발 주 처
안전관리자	전담여부			직 책	성명			선임일자		자격		비 고
보건관리자 (자율선임)
관리감독자 지정여부							작업전후 점검여부
협력업체수 (업체명)			(예시) 2개 ( OO건설(주), OO건설)
협력업체에 대한 안전보건 지원사항
비상연락체제 정비 등 비상계획 수립 상태

2. 붕괴 등 재해예방 시설

점검항목	법 위반 내용	개선내용
개 착 식 굴착작업 안전조치
터 널 굴착작업 안전조치
발파작업 안전조치
거푸집 및 거푸집동바리 안전조치
기타 붕괴예방 조치

3. 추락․낙하․붕괴 등 재해위험 취약분야 재해예방 시설

점검항목	법 위반 내용	개선내용
추락재해 예방조치
낙하재해 예방조치
붕괴재해 예방조치
지하 매설물에 대한 안전조치

4. 감전재해예방 시설

점검항목	법 위반 내용	개선내용
감전재해 예방 조치

5. 명절 전후 공기단축을 위한 무리한 공사진행 여부

점검항목	법 위반 내용	개선내용
공기단축을 위한 무리한 공사진행여부

6. 명절 연휴 공사중단으로 인한 토류벽 등 가시설 안전조치 및 외부인 출입통제 등 조치 계획

점검항목	조치계획	비고
명절 연휴 공사중단으로 인한 토류벽 등 가시설 안전조치 계획
명절 연후 외부인 출입통제 조치계획
명절 연휴 기타 조치계획