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안전보건 유물 기증신청서
기 증 자 인적사항	성 명 (상호)				생년월일 (사업자등록번호)
	주 소				연락처
기 증 유 물 목 록
명 칭			수 량	출 처			비 고
위 유물을 한국산업안전보건공단에 기증하고자 신청합니다.
년 월 일
신청인 (서명 또는 인)
한국산업안전보건공단이사장 귀하
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붙임		유물 사진자료