산재 지연처리 사유서

1. 진술인(재해자)의 인적사항

-성명:                   주민등록번호:                   직책:

-재해발생일시:

2. 소속사업장 개요

-사업장명:                -소재지:

-상시근로자수:            -전화번호:

3. 재해발생경위(6하원칙에 의거 상세히 기재)

-언제:

-어디서:

-무엇을 하다가:

-어떻게:

-치료기간:

4. 재해발생일로부터 1개월이 지난 시점에 산재요양신청서가 제출된 경위(지연처리된 경위)[4일이상의 요양을 요하는 산업재해발생시 산업재해조사표를 노동부(지방노동사무소)에 제출 또는 근로복지공단에 1개월이내에 산재요양신청서를 제출하도록 되어 있음](구체적으로 기재)