[별지 제1호의2(1)서식] <개정 2006.9.25>
관리책임자등선임등보고서
①사업장명			②업종또는주요생산품명
③소재지	(전화 : )		④근로자수				계 명		남 명 여 명
내역 구분		⑤성명 (기관명)		⑥자격		⑦선임등 연․월․일		⑧직위 및 직책		⑨전담․ 겸임구분
⑩안전보건관리책임자						. . .
⑪안전관리자 (안전관리대행기관)						. . .
⑫보건관리자 (보건관리대행기관)						. . .
⑬산업보건의						. . .
「산업안전보건 시행규칙」 제14조의 규정에 의하여 위와 같이 제출합니다. 년 월 일 보고인(사업자 또는 대표자) (서명 또는 인) 지방노동청(지청)장 귀하
첨부서류 1. 자격․학력 또는 경력 등을 증명할 수 있는 서류(안전관리자 및 보건관리자의 경우에 한합니다) 2. 재직증명서
32321-00111보 99.4.1 개정승인					210mm×297mm (신문용지 54g/㎡(재활용품))

[별지 제1호의2(2)서식] <개정 2007.12.31>
관리책임자등선임등보고서(건설업)
본사	① 사 업 장 명			② 사업주 또는 대표자
	③ 소 재 지	(전화번호 : )
현장개요	④ 현 장 명			⑤ 발주자 또는 도급인
	⑥ 소 재 지	(전화번호 : )
	⑦ 공 사 기 간			⑧ 공 사 금 액 (상시근로자수)	( 명)
	⑨ 굴착깊이(M)			⑩ 건축물․공작물의 최대높이(M)
	⑪ 건축물의 연면적(㎡)			⑫ 건축물의 최대층고(M)
	⑬ PC 조립작업 유무			⑭ 교량의 최대 지간 길이(M)
	⑮ 터널길이(M)			⑯ 댐의 용도 및 저수용량(TON)
내 역 구 분		⑰성 명	⑱자 격	⑲ 선임 등 연월일	⑳ 직위 및 직책		전담․ 겸임구분
안전보건관리책임자
안 전 관 리 자
「산업안전보건법 시행규칙」 제14조 및 제32조제3항제4호에 따라 위와 같이 제출합니다. 년 월 일 보고인(사업주 또는 대표자) (서명 또는 인) 지방노동청(지청)장 귀하
※첨부서류 1. 자격․학력 또는 경력 등을 증명할 수 있는 서류(안전관리자의 경우에만 해당합니다) 2. 재직증명서 ※ ⑨～란은 원수급인인 경우에만 해당합니다.
210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))